| 参加キャンプ名※ |
※ポールサービスウィークは開催期間中、お好きな日程でご参加いただけます。
※ポールレッスン、ポールサービスウィークをお選びの方は、通信欄にご希望の日程をご記入ください。
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| お名前※ |
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| ふりがな※ |
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| ご住所※ |
〒
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| 電話番号※ |
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| 携帯電話番号 |
よろしければ、日中に連絡のとりやすい番号をご入力ください。 |
| 勤務先電話番号 |
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| e-mailアドレス※ |
連絡の取りやすいメールアドレスをご入力ください。 |
e-mailアドレス
確認入力※ |
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| 携帯メールアドレス |
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| 生年月日・年齢 |
年
月
日
歳
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| 到着日の朝食 |
希望する 希望しない
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| 前泊 |
希望する 希望しない
希望する場合：
月
日
のより
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| 後泊 |
希望する 希望しない
希望する場合：
月
日の宿泊まで
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通信欄：
ご要望がございましたら、こちらにお書きください。 |
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